[热门]秘闻大全:生命人寿保险骗局,富德生命人寿保险公司投诉率

客户刑某于2014年7月投保保险产品 ，附加医疗保险。2021年9月28日，公司接到报案，客户称其于2021年8月14日被一辆电动车撞伤并遭驾驶员殴打，驾驶员驾车逃离现场，现向公司申请住院日补津贴。通过调阅历史保单承保及赔付情况，理赔人员发现该客户近几年内曾多次发生意外事故，且存在理赔材料造假行为，为进一步核实本次事故真实性，公司随即展开调查走访。

调查取证：

调查人员走访事故现场，现场目击者称当时的确有人发生冲突，但仅是拉扯推搡，并未见到车祸及殴打事件，目击者证词和客户本人描述有所出入，事故真实性不明确。

调查人员前往客户就诊医院核实资料真实性，经查询，本次就诊记录真实无误，住院票据、清单等相关材料真实有效，客户住院记录属实，未发现异常。

走访当地交通及公安部门，未发现当天事故地点有车祸及斗殴事件，事故经过及受伤原因不明。

风险评估：

客户意外出险频率过高，平均每年出险2-3次左右，且出险原因均为意外受伤、遭人殴打、意外车祸等。

经排查，该客户在多家保险公司均有投保记录，且主要投保险种为意外伤害险，附加高额住院日补。

意外风险保额较高，同时附加高额住院日额补贴。

意外轻伤住院过久，疑似挂床，近年来多次长期住院。

案件处理：

经调查，该案件事故原因不明，意外证据不足，公司不承担住院医疗费用补偿保险金赔偿责任，本案最终拒付处理。结合历史承保及理赔信息，公司发现刑某：

（1）投保行为异常，在获取医疗险后撤退寿险；

（2）多次申请理赔，事故原因均为被他人殴打、意外受伤等；

（3）投保多家高额住院津贴险，长期住院，挂床骗保嫌疑较大。该客户欺诈风险较高，公司已将其纳入反欺诈灰名单数据库管控中， 并将相关情况上报当地保险业协会，避免后续风险事件发生。

案例启示：

医疗险、意外险类赔付案件，单案赔付金额小，证明材料相对简单，理赔审核快，反欺诈难度较大。近年来，公司积极推进保险欺诈风险管理建设，如开展大数据反欺诈专项行动、推进欺诈风险数据分级管理等，以传统反欺诈经验手段为基础，借助先进科学技术，不断完善和创新反欺诈管理机制，提升了反欺诈工作效能。