【案件事实】

雷某某提供的珠海市孕产妇系统管理保健手册，显示雷某某怀孕后于2015年4月28日在珠海市第二人民医院建档，初诊时间填写为2015年4月28日，B超显示双胎，孕周为13+5和13+2，孕5次，产1次（2016年剖宫产）；预产期填写为2015年9月13日；矫正预产期填写为2015年10月30日；家庭史和孕产史均填写“无”；体格检查显示孕前超体重；“处理”一栏填写为：双胎，疤痕子宫。手册中产前保健检查记录页记载：雷某某分别于2015年5月19日在珠海市第二人民医院进行抽血及唐氏筛查，2015年6月8日和2015年6月16日在珠海市第二人民医院进行ß-地贫基因检查；2015年7月14日在珠海市第二人民医院进行相关检查，当天的孕期特殊处理记录填写为双胎妊娠→高危妊娠；2015年7月28日在珠海市人民医院进行彩超等检查。

此外，珠海市第二人民医院于2015年4月28日出具的彩色超声检查报告单提示为：宫内双活胎，胎盘、羊水未见明显异常等内容。

珠海市第二人民医院于2015年6月8日出具的地中海贫血基因分型（17种突变）检查结果报告单，结果提示为未检测到突变。

珠海市第二人民医院于2015年6月9日出具的IgG抗B-效价测定检查结果报告单，结果显示为256，参考值是＜64。珠海市第二人民医院于2015年7月7日出具的彩色超声检查报告单提示为：宫内双活胎，LOA胎儿大小符合孕24周，RSA胎儿大小符合孕23周+4D；RSA胎儿脐动脉S/D比值增高；胎盘、羊水未见明显异常；建议孕30周左右复查四维彩超。

根据雷某某在妇幼保健院的住院病历（住院号：0167113）记载，2015年8月2日23时20分，雷某某因“停经34周，下腹阵痛3小时”在妇幼保健院处入院待产。

入院情况记载：雷某某平素月经欠规律，末次月经2014年12月6日，停经2+月测尿HCG阳性。2015年4月28日在外院产检查B超显示宫内中孕，双胎妊娠，超声孕周约12+3周。予纠正预产期2015年10月30日，现孕27周，孕早期无明显恶心、呕吐反应，2015年7月7日珠海市第二人民医院彩超显示宫内双活胎，其一胎儿S/D比值增高，建议复查彩超。昨晚雷某某无明显诱因出现少许暗褐色阴道流血，少于平素月经量，3小时前出现下腹阵痛，间隔10分钟，无组织物排出。门诊拟“难免流产，双胎妊娠”收入院。患者孕5产1，足月产1次，自然流产2次，中期引产1次，剖宫产1次，未次分娩时间为2006年，分娩方式为剖宫产。入院体检记载：生命体征平稳，腹部膨隆呈纵椭圆形，腹围108cm，宫高33cm,胎心音145/156次/分，宫缩25秒/5-6分，先露已入盆，跨耻征阴性，宫口扩张10cm，先露-3，胎膜未破。初步诊断：1.孕5产1孕27周难免流产；2.双胎妊娠；3.疤痕子宫。入院后，妇幼保健院对雷某某完善如血尿常规、肝肾功能检查等，向患者及家属交代病情，要求抢救新生儿，予以促胎肺成熟治疗，准备接产。

2015年8月3日0时00分，雷某某自然娩出一活胎，体重980g，雷某某要求抢救，新生儿科到场抢救并转科治疗。第一个胎儿娩出后，雷某某宫口回缩，宫缩消失并出现第二胎心律慢，监测胎心70-100次/分，妇幼保健院告知家属病情后，告知等待过程中胎死宫内可能，患者及其家属表示顺其自然，不抢救，1:00胎心消失，口头告知雷某某病情，妇幼保健院予以小剂量缩宫素加强宫缩促进排胎。但雷某某对宫缩素不敏感，宫缩诱导不理想，雷某某于2015年8月3日16时40分雷某某娩出一死婴，胎盘就胎膜完整娩出。2015年8月6日，雷某某在妇幼保健院处出院。出院诊断为：1.孕5产1孕27周完全流产；2.双胎妊娠；3.疤痕子宫；4.妊娠合并轻度贫血。

此外，住院病历资料中产前保健卡的复诊记录页除了与雷某某的孕产妇保健手册记录一致的检查记录外，特殊记录一栏记载：7月7日“RSA胎儿脐动脉S/D比值4.6，孕周大小正常，建议一周后复查三维彩超”；7月14日记载“双胎妊娠→高危妊娠等”。2015年8月3日珠海市妇幼保健院出具的中晚期Ⅰ级产科超声检查报告提示：宫内中期妊娠，双胎，胎儿存活，检查时间记载为2015年8月3日。

2015年8月2日《分娩方式及胎盘处理知情同意书》中记载分娩方式填写为“阴道试产”；胎盘处理填写为“交医院处理”，孕妇签名一栏有“雷某某”的签名字样，孕妇丈夫签名一栏有“吴荣富”的签名字样，时间填写为2015年8月2日23时20分。

2015年8月2日《产前与产妇及家属谈话知情同意书》记载妇幼保健院书面告知雷某某及家属出现难免流产，流产儿出生极低体重，重要器官发育不成熟等情况及并发症，下方有手写“要求抢救小孩”的文字，孕妇签名一栏有“雷某某”的签名，孕妇家属签名一栏有“吴荣富”的签名，时间填写为2015年8月2日23时30分。

2015年8月3日《产前与产妇及家属谈话知情同意书》记载妇幼保健院向雷某某告知“等待过程中存在胎死宫内可能”等内容，下方有手写“了解病情，顺其自然，不抢救”文字，孕妇签名一栏有“雷某某”的签名，孕妇家属签名一栏有“吴荣富”的签名，时间填写为2015年8月3日0时45分。雷某某还在2015年8月3日《死亡胎儿处理协议书》上签名，确认死亡婴儿交医院处理。根据雷某某提供的医疗费票据，显示其在妇幼保健院处住院期间产生的医疗费共计3572元。

【医疗鉴定】

经双方当事人一致同意，一审法院委托中山大学法医鉴定中心对上述事项进行鉴定。中山大学法医鉴定中心于2017年5月5日以委托单位要求对医方在2015年8月2日18时59分的诊疗行为进行鉴定已超出该中心技术条件及鉴定能力为由，决定不予受理。

中山大学法医鉴定中心退案后，经双方当事人一致同意，一审法院委托广东华生司法鉴定中心对前述鉴定事项进行鉴定，该中心于2018年7月24日以本案缺乏2015年8月2日在珠海市妇幼保健院门诊就诊的病历资料为由，决定不予受理。

广东华生司法鉴定中心退案后，经双方当事人一致同意，一审法院委托广东南天司法鉴定中心对前述鉴定事项进行司法鉴定，该中心于2019年3月11日以未提供2015年8月2日18时59分急诊病历，以及患者对住院病历的真实性有异议为由，决定不予受理。

另查明，妇幼保健院提供了陈久阳的《医师资格证书》，该证书的编码为201********21028，签发时间为2014年12月31日，专业记载为临床医学，学历记载为本科。妇幼保健院还提供了陈久阳的《医生执业注册申请审核表》，显示陈久阳于2015年7月27日向珠海市卫生和计划生育局递交执业注册申请。陈久阳于2015年8月5日取得了《医师执业证书》，该证书的签发时间为2015年8月5日，发证机关为珠海市卫生和计划生育局，执业地点记载为珠海市妇幼保健院，执业范围记载为妇产科专业。妇幼保健院还提供了一份该院于2015年8月5日出具的《广东省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明》，显示珠海市妇幼保健院同意聘用陈久阳，任职经历一栏记载“2015年3月26日于珠海市妇幼保健院工作至今”。珠海市妇幼保健院于2019年8月5日向一审法院出具了一份《情况说明》，内容载明陈久阳在妇幼保健院处入职后一直依照规定，从未独自处方、书写病历，2015年8月2日当天陈久阳是在执业医生指导下负责接诊，晚上7时左右，雷某某挂急诊号到产科就诊，由陈久阳接诊。在为雷某某初步问诊后，认为并未有入院指征，让雷某某不适随诊，未待执业医生书写病历，雷某某已自行离开医院。

妇幼保健院提供了一份2007年6月7日《卫生部关于非法行医有关问题的批复》（卫政法发[2007]185号），批复内容为：已经取得《医师资格证书》，并具备申请执业医师注册条件的医师，非本人原因导致未获得《医师资格证书》前，在其受聘的医疗机构预防保健机构和工作时间内的执业活动不属于非法行医。2005年9月5日《卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》（卫政法发[2005]357号），答复内容为:医学专业毕业生在毕业第一年后未取得医师资格的，可以在执业医生指导下进行临床实习，但不得单独从事临床活动，包括不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书。

【一审审理】

一审法院认为：雷某某孕27周，因阴道有少量血性分泌物，于2015年8月2日18时59分在妇幼保健院挂妇科急诊，妇幼保健院的工作人员陈久阳为雷某某接诊，妇幼保健院对该事实并无异议，并确认陈久阳对该次诊疗活动并未书写病历。当晚，雷某某因腹痛再次到妇幼保健院处就诊，被诊断为难免流产，入院后在次日自然娩出一活胎及一死胎。

根据《执业医师法》第十四条第二款规定：“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”

本案中，陈久阳虽在2014年12月31日已经取得医师资格证，并在2015年7月27日向珠海市卫生和计划生育局提出执业注册申请，但陈久阳在2015年8月5日才取得医师执业证，可见陈久阳在2015年8月2日为雷某某接诊时并未取得医师执业证，故其虽可以在执业医生指导下进行临床实习，但应不得单独从事临床活动，包括不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书，但根据本案双方的庭审陈述，2015年8月2日当天是陈久阳为雷某某单独接诊并进行了听胎心、检查内裤是否出血、扪宫缩等常规检查，故妇幼保健院安排尚未正式取得医师执业证的人员在急诊室单独为雷某某接诊，其行为已违反上述法律规定。

此外，根据《医疗机构病历管理规定》第八条规定：“医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。”以及《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”

但妇幼保健院并没有按规定为雷某某书写急诊病历，亦违反了相关规定，而且，病历是医疗活动信息的主要载体，也是对医疗质量、技术水平和管理水平的综合评价依据，妇幼保健院未为雷某某书写病历，造成不能客观反映当时妇幼保健院对雷某某所进行的具体诊疗措施、雷某某的病情及妇幼保健院的诊疗意见等相关情况，继而也导致不能通过司法鉴定对妇幼保健院的该诊疗行为是否存在过错作出客观判断，据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，故一审法院推定妇幼保健院对雷某某的上述诊疗行为存在过错。

雷某某在当晚23时20分左右因腹痛再次到妇幼保健院处就诊，并被诊断为难免流产，但因妇幼保健院在雷某某此前的急诊诊疗活动中未书写病历，因而不能证明妇幼保健院已对雷某某的病情进行了适当的诊疗以及就病情进展的相关风险尽到告知义务，故妇幼保健院的该过错诊疗行为与雷某某在急诊后病情发展并因难免流产而造成的损害后果之间具有一定因果关系。

至于雷某某主张妇幼保健院在其入院后的诊疗行为也存在过错，但雷某某并未提供充分的证据证明妇幼保健院此时的诊疗行为违反了诊疗常规，故一审法院对雷某某的该主张不予采纳。另一方面，根据雷某某的住院病历记载，其自诉曾自然流产2次，中期引产1次，剖宫产1次，其宫内操作次数较多，这些都是流产和早产的常见原因，而且，雷某某此次为双胎妊娠，双胎妊娠的早产和流产风险也较大，雷某某的孕产妇系统管理保健手册亦记载其在孕24周左右时，产检彩超提示胎儿脐动脉S/D比值增高，而S/D比值增高说明胎盘提供给胎儿血供的阻力增加，主要应考虑胎儿发育异常或脐带异常、胎盘功能不良等情形，据此可知雷某某自身存在易早产、流产，且可能存在胎儿发育异常或脐带异常、胎盘功能不良等高风险因素，同时，亦应考虑医学科学本身尚存在一定局限性、不可预知性及医疗行为的高风险性等客观情况。

故综合以上分析，一审法院酌定妇幼保健院的医疗过错参与度为50%。

根据妇幼保健院的过错程度，另结合本地司法实践，一审法院酌定妇幼保健院赔偿雷某某精神损害抚慰金40000元。

【二审审理】

本院认为，本案的争议焦点是妇幼保健院的诊疗行为是否存在过错。

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六规定：“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。”《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”

本案中，陈久阳在2015年8月2日为雷某某诊疗时，并未取得医师执业证，妇幼保健院也没有为陈久阳的接诊过程书写病历，从而造成陈久阳接诊当时的情况无法完全查明，并导致本案无法进行医疗过错司法鉴定。因妇幼保健院存在诊疗不规范的行为，故根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，本院推定妇幼保健院存在过错。

虽然雷某某的个人特殊体质不属于侵权责任法上的过错，但是在医疗损害赔偿纠纷中，病人的身体状况必然会对医疗损害结果产生影响，在确定医疗过错参与度时应予以考虑。

由于雷某某“孕5产1”，曾经流产、引产、剖宫产，宫内操作次数较多、体质特殊，且本次怀孕后检查发现胎儿脐动脉S/D比值增高，其流产的风险明显要高于一般孕妇。同时，鉴于医学仍处于经验科学阶段，医疗活动具有高风险性和不确定性，综合考虑本案诊疗过程、患者个体的差异、病理的复杂多样性等各方面情况，本院酌情确定妇幼保健院涉案诊疗行为的过错参与度为50%。

一审法院认定妇幼保健院承担50%的损害赔偿责任，较为适当，本院予以确认。

一审法院确定的精神损害赔偿金额，与本案中的损害后果和当事人的过错参与度相适应，符合珠海法院司法实践，较为适当，本院予以维持。关于雷某某主张的医疗费、交通费等费用，一审法院说理充分，本院予以确认，不予赘述，一审法院审处并无不当，本院予以维持。