2023动态讯息:生育保险定点医院,医保基金违规行为通报

南都讯 医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。4月24日，珠海市医疗保障局公布了2023年医保基金监管集中宣传月活动主题，并曝光了一批违法违规使用医保基金的案例。

在全市范围开展集中宣传

包括解读政策、开展承诺活动等

据悉，本次医保基金监管集中宣传月期间，珠海将认真按照国家和省医保局的统一部署，紧紧围绕“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”的宣传主题，在全市范围内组织开展医保基金监管集中宣传月活动，包括宣传解读医保法律政策、集中曝光典型案件、畅通举报渠道、开展信用承诺活动和深化社会监督等举措。

相关负责人表示，系列举措旨在持续巩固《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传成效，扩大打击医保基金违法违规行为的社会影响和认同，提升医疗保障基金监管工作的社会重视度和参与度，增强医药机构及参保人员的自律守信意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

基本医保参保人数超223万人

全市医保基金保持安全平稳运行

据了解，自2019年以来，珠海市医保部门共检查定点医药机构6665家次，处理违法违规机构1930家次，累计拒付和追回医保基金共计1.35亿元；公开曝光超百例违法违规行为，保持打击欺诈骗保的高压态势，有力维护了医保基金安全和广大老百姓的切身利益。

目前，珠海医保基金保持安全平稳运行。截至2022年末，珠海全市基本医疗保险参保人数223.63万人，全年享受基本医疗保险待遇520.64万人次，医保待遇水平稳中提质。2022年，职工基本医疗保险基金收入67.86亿元，支出63.08亿元，当期结余4.78亿元，年末滚存结余26.99亿元，结余基金可支付9个月；城乡居民医基本保基金收入9.13亿元，支出9亿元，当期结余0.13亿元，年末滚存结余11.64亿元，结余基金可支付15个月。

欢迎群众举报违法违规行为

经查证属实将奖励最高20万元

据悉，珠海市医疗保障局2023年将继续健全日常监管机制，统筹行政、经办和第三方力量，发挥医保智能监管系统作用，做到日常稽核、自查自纠和抽查复查全覆盖，深挖监管线索，提升监管质效。督促医疗机构切实加强事前事中事后全链条闭环管理，落实维护医保基金安全主体责任。

同时，充分发挥综合监管合力，联合纪检监察、公安、审计、卫生健康、市场监管等部门，持续在行纪衔接、行刑衔接、审计监督、规范诊疗行为、药品经营监管等重点领域加大协作力度，形成监管合力，营造定点医药机构不敢违规、违规必查的医保高压监管态势。坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，为珠海打造民生幸福样板城市提供坚实保障。

相关负责人表示，欢迎和鼓励广大群众和社会组织对使用医保基金的行为进行监督，按照国家医保局印发的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》的有关规定，对违法违规使用医保基金的行为进行举报，经查证属实，将给予最高20万元的奖励。广大群众和社会组织可通过市民热线12345、“珠海医保”微信公众号或以来信来访等方式进行举报。

新闻链接

5个违法违规使用医保基金案例

一、珠海健和诺贝尔口腔门诊部有限公司违法使用医疗保障基金案

珠海市医疗保障局核查有关线索发现，珠海健和诺贝尔口腔门诊部有限公司在2022年7月至2022年11月期间，将参保人在非定点医疗机构发生的诊疗费用，通过使用其医疗保险服务终端（医保个账消费POS机）刷取参保人的医保电子凭证或社保卡的方式，为上述非定点医疗机构进行医保个账结算，造成医疗保障基金损失共计6.06万元。

珠海市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令该公司退回医疗保障损失基金6.06万元，并处造成医疗保障基金损失金额1.5倍罚款即9.09万元。珠海市社会保险基金管理中心（医保中心）依据《珠海市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》，解除该公司医保定点医疗机构资格。

二、珠海广安手足外科医院违规使用医保基金案

2022年9月，珠海市社会保险基金管理中心（医保中心）开展了全市定点医院血液透析治疗和骨科使用耗材等结算的专项检查，发现珠海广安手足外科医院在2020年1月至2022年6月期间存在串换项目收费、次要手术未按项目规定收费标准的50%收取费用、诊疗项目多收费、仅独立开展手术与其他手术重复收费等违规行为，涉及违规使用医保基金2.73万元。

珠海市社会保险基金管理中心（医保中心）依据《珠海市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》，追回基金2.73万元。

三、珠海方华医院违规使用医保基金案

2022年6月，珠海市社会保险基金管理中心（医保中心）开展了全市按病种分值结算机构2021年住院病历疾病诊治编码检查，发现珠海方华医院存在疾病诊治编码填写错误、低点数病种按高点数病种结算等违规行为，涉及违规使用医保基金1.48万元。

珠海市社会保险基金管理中心（医保中心）依据《珠海市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》，作出如下处理：1.追回基金1.48万元；2.低点数病种按高点数病种结算的病历不纳入年终清算。

四、珠海白云康复医院违规使用医保基金案

2022年6月，珠海市社会保险基金管理中心（医保中心）对珠海市精神疾病收治定点医疗机构医疗服务项目收费进行了核查，发现珠海白云康复医院存在收费不规范、无治疗记录或治疗记录不详等违规行为，涉及违规使用医保基金4.36万元。

珠海市社会保险基金管理中心（医保中心）依据《珠海市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》，追回基金4.36万元。

五、珠海市斗门区白蕉镇卫生院违规使用医保基金案

2022年1月，珠海市社会保险基金管理中心（医保中心）对部分基层公立医疗机构医疗服务项目收费问题进行了核查，发现珠海市斗门区白蕉镇卫生院违反基层医疗卫生机构一般诊疗费的项目内涵，重复收取门诊诊查费、肌肉注射和静脉注射等项目费用，涉及违规使用医保基金15.03万元。

珠海市社会保险基金管理中心（医保中心）依据《珠海市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》，追回基金15.03万元。

采写：南都记者 王靖豪

实习生：张景淞