必看内幕头条:职工补充医疗保险是什么,补充医疗保险和商业医疗保险
阅读:
1
医保
一、定义
医疗保险（医保）是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失，属于社会保险的一部分。
二、医保个人账户余额说明
个人医疗账户资金归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。
个人医疗账户资金，分为当年计入资金和历年结余资金。
个人医疗账户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人医疗账户。
三、医保支付的三大场景
1.门急诊
2.住院
3.门诊大病
四、报销方式
1.门诊
（1）报销公式：报销金额=（总费用-当年账户资金-起付线金额）*报销比例
第一步：先在当年账户资金中扣除（账户段，当年账户资金）
第二步（当年账户资金用完）：扣除起付线金额（自付段，起付线一下由历年账户承担）
第三步（超过起付线的部分）：按比例予以保险（共付段，不同等级医院比例不同）
2.住院
起付线以下自付，个人医疗账户历年结余资金支付（不足部分由职工自付）
起付线1500元/年
起付线以上、封顶线以下按比例分摊，自付15%（还需扣除自费部分）
封顶线57万/年
封顶线以上按比例分摊，自付20%
3.大病门诊
封顶线（57万/年）以下比例分摊，自付15%
封顶线以上自付20%
大病门诊包括：重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、精神病（7大类同时要达到一定严重程度）
4.门诊报销案例
李先生30岁，当年账户资金为3766元，历年账户为0，一年内门急诊共支付6000元（不含诊查费。假设使用的都是社保目录内的检查和用药并且都在三级医院就医），请问统筹共支付了多少钱？
报销公式：报销金额=（总费用-当年账户资金-起付线金额）*报销比例=（6000-3766-1500）*50%=367
五、医保还需要完善的部分：不是所有的情况都能报销
1.不属于医保报销范畴的费用：
援外会诊费、病例工本费、出诊费、检查治疗加急飞，点名手术附加费、特许医疗服务：医疗咨询、医疗鉴定，救护车费、减肥、增高、近视矫形术、磁疗、美容整形、不育（孕）症、性功能障碍等。
2.以下情况医保不予支付：
（1）在非定点医疗机构就诊（急诊除外）或非定点零售药店购药的；
（2）因本人打架斗殴、吸毒或其他违法行为造成自身伤害的；
（3）因酗酒、自杀、自残等原因进行治疗的；
（4）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；
（5）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
（6）根据国家或当地规定应当由个人自负的情况。
3.不是所有的费用都能报销
（1）《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020版）》
常规准入部分共2800个药品：中成药1315个，中西药1264个，协议期内谈判药品221种。
目录中收载甲类药品637个，占比22.75%
（2）药品报销比例（各机构按当地情况修改）
甲类药：报销比例100%
乙类药：参照甲类支付、10%、20%、标准定额自负
自费药：0%
4.分摊比例高，但实际占比不高！
一次低费用的住院：
总费用2308.11元，医保支付1157.32元，医保支付比例仅为49.9%
急性白血病住院：
总费用1552150元，医保支付990344元，医保支付比例仅为63.8%，个人还需承担561806元
5.越好的医院，报销比例越低
社区医院>一级医院>二级医院>三甲级医院
特别资源不在医保范围内，如特需门诊/特需病房、私立医院、境外医院
2
医保和商保
一、举个栗子：来看看社保和商保的关系
客户，49岁，因膝关节韧带损伤住院治疗
总费用13609.93元，其中自付费用74805.87元；医保报销比例45%。友邦理赔74805.87，100%弥补客户自付费用。
二、商业保险是社保的有力补充！
医疗保险实报实销，重疾保障一次性赔付
三、商业保险能大大减轻个人负担！
国家负担压力大，但个人承担依然很高：医保费用占总卫生费用比较低，剩余一大笔医疗费用仍需患者自己承担
四、社保保基本、是根基，商保是补偿、为守护
3
医保和补充医保
一、补充医保和医保的区别
1.要求不同
基本医疗保险属于社保种的一项保险，基本医疗保险要求交纳具有持续性。如果中途出现断缴，那么一半断缴次月就会无法使用。等到恢复缴纳，满三个月才能继续使用。
2.比例不同
补充医疗保险是用人单位和个人自愿参加的一项保险，不是国家强制要求的。补充医疗保险是补充基本医疗无法报销的部分，补充医疗保险再次进行报销。
3.报销金额不同
补充医疗保险的费用是根据报销比例的多少来决定的，报销比例越高，则保费越贵，如果报销比例低，则费用较低。
二、补充医疗保险需要员工缴费吗？
不需要。补充医疗保险主要是企业为员工提供的一种福利，员工不需要缴纳任何费用。