[见解]热点头条:病历书写基本规范,医院病历书写不规范怎么处理

一旦产生医疗纠纷，不规范病历会让医方担责可能性增加三成以上

近日，河北省唐山市多家医院因病历书写不规范，被唐山卫健委依法实施行政处罚，并被公开通报。

卫生监督部门开“罚单”，加强对病历的严格监管，值得医务人员及医院管理者关注。

被处罚的医院们碰了哪些“底线”？

据了解，唐山多家医院收到唐山卫健委发出的行政处罚书，处罚内容包括警告以及罚款，罚款金额3万元到5万多元不等。

处罚原因涉及病历填写缺失、错误、不及时以及病历保管不当等多种问题。

行政处罚书具体有什么内容？唐山市卫健委6月21日发布的华北理工大学附属医院行政处罚决定书部分内容如下：

本机关依法查明你院：

1.发生一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。

2.在患者李凤兰病历中，有下述未按规定填写病例资料的行为：①入院记录体格检查体温36.8℃记录错误；②患者自2:30出现问题，一直到凌晨5:15转ICU继续治疗过程中，没有相关病程记录；③患者自2:30出现问题后，请重症医学科和心内科急会诊没有会诊记录；④转出记录中显示实施抢救，但没有抢救记录；⑤没有2019年11月12日值班医生刘春辉或其他医生对患者血压及血红蛋白变化的病程记录。

3.在患者病历中转出记录记录患者4:10后病危病重状态，但没有向患者家属下达病危病重通知书。

你（单位）违反了：

《医疗事故处理条例》第五条；《病历书写基本规范》第三条，第二十二条第一款，第二款第八项，第十项，第二十七条；《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款，第十三条第一款的规定。

决定予以你（单位）：

1.警告。

2.罚款人民币5万元整的行政处罚。

除这家医院之外，唐山康诚医院因未按国务院卫生行政部门规定填写病历，6月15日，被唐山市卫健委予以警告，并处罚款人民币3万元整。

遵化市人民医院因未按规定填写保管病历资料、未按规定实施医疗质量安全管理制度中手术安全核查制度。5月31日，被唐山市卫健委予以警告，并处罚款人民币5万元整。

滦南县医院因三级戊等医疗事故，医方承担主要责任，使用未取得检验资质的人员出具检验报告，未按国务院卫生行政部门的规定填写病历资料，未严格实施医疗质量安全管理制度。5月12日，被予以警告以及罚款人民币5万4千元。

医院规范病历为什么很重要？

病历虽薄，却承载厚重责任。2020年，医法汇医事法律团队对全国法院系统医疗损害责任纠纷案件审理情况的大数据进行了分析。

数据显示，在衡量医方责任比例时，如果医院有病历书写不规范情况，法院更容易将责任比例向院方倾斜，这样的案件约占三成以上。此外，司法实践中被“推定过错”涉及最多的情形，也出现在病历资料问题上。

在医疗纠纷案件中，病历等医疗文书是医疗机构或医务人员证明自身无医疗过错的重要的书证。

除此之外，病历还是病人的健康档案，是医方正确诊断疾病和决定治疗方案不可缺乏的依据。

此外，对于临床科研、临床医学教育以及发展预防保健事业来说，病历也是重要的原始资料。

为规避医疗纠纷，保证医疗质量，保护医患双方合法权益，医疗机构加强病历管理非常有必要。

在病历管理上，院方最可能“踩雷”哪几项？

从女演员高溜鼻尖坏死，到艾芬医生与爱尔眼科争议，多起医患纠纷背后，都曾出现病历争议的背影。

病历质量管理不仅牵涉医疗责任认定，还是保障医疗质量和患者安全的基础工作之一，我国曾出台多项法规，要求医疗机构对病历进行严格监管：

2010年3月1日，原国家卫生部修订施行《病历书写基本规范》，对病历书写的基本规范作了详尽的规定。

2018年10月1日，国务院颁布施行的《医疗纠纷预防和处理条例》。对病历书写与管理不规范需要承担的法律责任作出了明确规定。

2021年1月1日起施行的《中华人民共和国民法典》中，第一千二百二十二条指出，如果患者在诊疗活动中受到损害，部分病历不规范情况，可推定医疗机构有过错。

此外，近日审议中的《中华人民共和国医师法（草案二次审议稿）》中的第二十三条，也对医师管理病历提出了进一步要求。

病历规范从无到有，病历管理追责逐渐明确，可见我国对病历监管日趋严格。

本次接到行政处罚书的几家医院属于典型违规操作，总结唐山卫健委行政依据的条例可发现，医疗机构及其医务人员在病历管理上，最容易踩到的“雷区”有如下几条：

1.《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条

医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

2.《医疗纠纷预防和处理条例》第四十五条

医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；

造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；

构成犯罪的，依法追究刑事责任。

3.《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条中的第（四）、（五）、（七）项。

医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款。

情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动。

构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。

（五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务。

（七）未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物。