2023爆料发布:病历书写制度,中医诊所病历书写制度

处方书写是每个的基本功，但很多都可能会犯错误。

有关部门不来还好，万一来了要检查，如果不知道处方书写规范标准，都不能临阵磨枪。

一张处方上哪些信息是必须填写的？如果要修改处方，除了签字还要签什么？电脑开具处方，是否需要打印并签字……

没注意的话，后果很严重，不信你往下看。

案例一

2017 年 5 月，深圳一诊所，因违规书写处方撞上了枪口。

这 2 张处方笺，只在科别处写了个「牙」字，并填写了患者姓名，处方正文及后记再无其它内容，一共只有 4 个字。

卫监执法人员发现这 2 份处方后面还附有广东省医疗机构药品门诊收费收据，缴费人和处方笺姓名一致。

卫监执法人员问了开处方笺的，解释说：「他们要洗牙，当时就先填了名字叫他们去交费，后来太忙，忘记补写了......」

这个诊所和都是具备相应资质的，但执法人员可不会因为「忘记」而宽容。

最终，该门诊部被罚 4000元，给予不良执业行为记 2 分。口腔科也被予以警告，并记 4 分。

案例二

2017 年 3 月，深圳另一家诊所，现场抽查到一名患者的处方笺开具了 6 种药品，分别是：速效伤风胶囊、扑尔敏、红霉素、三**、咳特灵胶囊、头孢克肟。

《处方管理办法》有相关规定，「开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过 5 种药品」。

所以，该诊所医师因为这张写有 6 种药品的处方笺「吃」了警告。

为什么每张处方不得超过 5 种药品？

第一，处方所开药品越多，发生药品不良反应的概率越高。

当合并用药的品种数为 2～3 种、4～6 种、7～10 种时，不良反应的发生率分别为 1.8%～2.7％、3.9％～6.1％、7. 3％～8.3％。

基层疾病大多症状较轻，合并症少，不宜过多用药。

第二，处方所开药品越多，越容易发生药物之间的配伍禁忌。

由于不同注射剂所含药物性质不同，在不同 pH 值的情况下可能发生沉淀、变色、分解、聚合等看得见和看不见的物理或化学变化，从而影响药品疗效的发挥，或产生药品不良反应。

配伍的药品越多，产生这种配伍禁忌的概率越大。

第三，处方所开针剂药品越多，越容易产生微粒危害。

割的安瓿瓶越多，药液被玻璃屑污染的概率越高，这些玻璃屑进入人体会堵塞血管、造成肺肉芽肿等，对人体危害很大。

第四，防止滥用药品，保护患者利益。

个别医师出于个人利益考虑，获取更高收入，处方中可能存在一些与患者疾病无关的药物，侵害患者利益。

所以，每张处方限制不超过 5 种药品对于防止医药商业贿赂有所裨益。

敲黑板！结合《处方管理办法》看问题示例

总有一个错误你可能犯过！

《处方管理办法》

第六条

处方书写应当符合下列规则：

（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方限于一名患者的用药。

（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用「遵医嘱」、「自用」等含糊不清字句。

（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过 5 种药品。

（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照「君、臣、佐、使」的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。

（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

第五十七条

医师出现下列情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条的规定，由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。

（一）未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的；

（二）未按照本办法规定开具药品处方的；

（三）违反本办法其他规定的。

示例一：

1、「自购」、「咨询」等不能作为临床诊断。

2、用法用量不能写「遵医嘱 、自用、备用、按说明」等。

3、非处方药可以标「自选备用」，处方药标注「需要时或者必要时」。

示例二：

1、诊断不全，诊断与开具药品种类未一一对应。

2、除特殊情况外(比如 CA 患者)，应当注明临床诊断。

示例三：没有执行一人一处方

示例四：

1、如需修改，需在修改的地方签名并注明日期。（不少只签名，没有签日期）

2、利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致。

打印的纸质处方需经签名或签章后才有效。

处方书写不规范，以下几种情况将受处罚

医师出现下列情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条的规定，由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动。

情节严重的，吊销其执业证书。

（一）未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的；

（二）未按照本办法规定开具药品处方的；

（三）违反本办法其他规定的。

基层医疗机构，特别是私立诊所，更应该严格遵守相关医疗规范，保证医疗质量。