权威专业资讯:(医保报销范围)哪些病不属于医保报销范围

大家好，我是文文大保贝儿。

医保是医疗险的基础，不管是职工医保、城镇居民医保、新农合这些都是算国家医保的。

但是医保在进行报销的时候，并不是住院期间的所有医疗费用都可以报销的，而是会有诸多限制：目录限制、起付线、封顶线限制、报销比例限制……

可以这么说，医保虽然是国家给咱们每个人的看病福利，但它却不是万能的。

医保报销有一个“一定点+三目录”的限制，只有规定范围内的才可以报销。

一定点，即定点医院、定点零售药店就医看病才给报销，私立诊所、海外就医等这些社保都不支持报销的。

三目录，即：基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，符合条件的才能报：

参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销；

不属于“三个目录”内的，医保不予报销。

而像整容、减肥、近视等，这些超出社保范围外的项目，也是没办法报销的。

一般情况下，医保费用的报销遵循这几条规则，只要在这些规则的范围内的医疗费用都是可以报销的：

1、正常享受待遇期内（医保没断缴）；

2、在定点医疗机构就医；

3、符合“三个目录”范围；

4、在起付线以上和封顶线之内。

而相对的，在规则外的费用就不可以报销。

医保报销的比例虽然不低，可它是有起付线、报销限额和报销范围的。

最下边的是“起付线”，起付线就和商业保险中的“免赔额”是一样的，起付线以下的不能报；

最上边的“封顶线”，是医保基金的最高报销额，即参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额，超过的也要自己掏。

那么，掐头去尾之后，中间的是不是都能报了呢？

也不是。

别忘了，还有不在医保目录内的费用，比如进口药、整形美容的费用，都属于自费医疗，以及剩余的自付部分，这些都是没有办法报销的。

医保究竟能报销多少钱呢？

先上公式：

报销金额=（治疗总费用－起付线－自费部分）×报销比例 ≤最高报销额

下面我们在来说一说，在不同的情况下，医保能报销多少钱。

（1）门诊能报销多少钱？

在门诊看的病，很多都是小病，一般医保卡个人账里的钱，就能直接当使用了。

所有花费不会太多，因此门诊一般要累计到一年限额的起报底线，超过了最低起付线的，才给按比例报销。

比如说北京，门诊报销的最低起付线是1800元，超过了，才可以报销。

假设隔壁老王一年看门诊花了6000元，其中有1000元的药不在社保报销范围内。

那么，老王能报销的金额=（门诊花费-起付线-自费药）×70%=（6000-1800-1000）×70%=2240元，自费3760元。

（2）住院能报销多少钱？

现在住院医保报销非常的方便，医院自动连接医保，出院时医保就直接报销住院的医疗费了。

还是以郑州的隔壁老王为例。

假设隔壁老王在三甲医院住院，共花费13000元，其中2000元是社保外用药。

那么老王可报销金额=（8000-2000）×55%+（13000-8000-2000）×65%=5250元。

共计13000元的医疗费，医保报销了5250元，需要自费7750元。

（3）大病能报销多少钱？

重大疾病医保是可以进行二次报销的。

就是因为重大疾病，看病花费的钱太多，已经超过了基本医疗的报销上限，这样的情况下，为了减轻大家的医疗花费负担，就可以对花超的这部分钱，再次进行报销。

如果是职工医保，会进行专项的划扣，都是有缴纳的。

如果是居民医保，也有这个二次报销，很多地方是直接从基本医保基金中划拨的，都不需要再单独缴费。

还是以郑州的隔壁老王为例。

假设老王得了肺癌，在三甲医院看病花了40万，其中6万是社保外用药。

那么老王第一次可报销的医疗费用为：（8000-2000）×55%+（15万-8000）×65%=9.56万元，自费24.44万元。

那根据郑州城居保二次报销政策，在一次报销后，需要个人负担的住院费用超过1.1万，就可以享受大病的二次报销。

那么老王的大病二次报销的可报销费用为：（10万-1.1万）×60%+（244400-10万）×70%=154680元。

这样下来，两次的医保报销费用共计=95600+154680=250280元，最终仅需自费149720元。

而且，现在很多地方的二次报销都是“一站式结算”了，只要达到了二次报销的底线标准，出院时直接给你一次二次一起结算了，特别方便。