最新消息:(意外医疗保险)意外伤害保险范围

咨询：不纳入医保支付范围的意外伤害有哪些？

答复：共有5类不纳入医保支付范围：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；参保人因吸毒戒毒、使用管制药品（遵医嘱用药除外）、斗殴、寻衅滋事、醉酒驾驶机动车及其他违反刑法、宪法行为发生的意外伤害医疗费用。

咨询：参保人发生意外伤害住院，就医报销流程是怎样的？

答复：医疗机构收治意外伤害参保人员时，首诊需如实书写医疗文书，详细记录意外伤害的原因、受伤经过等，由参保人员或家属签字确认；参保人或委托代理人如实填写《意外伤害情况说明表》，并签字确认。

医疗机构负责对意外伤害情况进行审核，属于医保支付范围的，在医院结算报销；对明确不属于医保支付范围的，不支付相关医疗费用；对于需进一步确认的，将电子材料或纸质材料提交归属地医疗保险经办机构进一步核查，待核实后按规定支付患者相关费用。

咨询：参保人因意外伤害住院，承担部分责任的，怎样报销结算？

答复：《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定执行。

参保人需提供具有法律效力的责任划分文书或第三方支付凭证等材料，医疗机构根据文书中的比例划分确定基本医疗保险应报销的比例；需计算医保承担支付比例的，根据第三方费用分担额度计算，医保承担支付比例=（住院总费用-第三方承担医疗费用）/总住院费用。根据医保承担支付比例，医保支付范围额度=参保人纳入统筹范围费用×医保承担支付范围比例，部分自负费用同样按照承担的费用比例划分。

咨询：参保人工作中发生的意外伤害住院就医费用由基本医疗保险支付的，需提供哪些材料？

答复：参保人工作中发生的意外伤害，申请工伤保险不予认定的，需提供工伤保险不予认定的文书；用人单位认为不属于工伤保险情形的，需提供单位开具的证明文书和参保人本人的承诺书。（张孙小娱 衣宝萱）

责任编辑：高涵

审校：赵璇