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原告: 住所地:， 联系电话:
法定代表人:，职务:

被告: 住所地:， 联系电话:，

法定代表人:， 职务:

诉讼请求:

1、依法确认死者_____为本案机动车交通事故责任强制保险中的受害人和机动车第三者责任保险中的第三者;

2、依法判令被告在本案机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任保险的责任限额内赔付原告人民币______(其中，精神损害抚慰金____元应在机动车交通事故责任强制保险责任限额内先行赔付);

3、依法判令被告在机动车损失保险的责任限额内赔付原告财产损失共计人民币____元;

4、判令由被告承担本案的诉讼费、鉴定费等费用。

事实和理由:

_____年____月____日，______驾驶原告所有的_____号中型厢式货车沿国道 _______线由____往____方向行驶至国道_____福昆线______公里处，与_______ 驾驶的_____号轿车发生交通事故，致使_____号货车乘车人_____被该车碾压于右前轮下，抢救无效死亡(经鉴定，_____系交通事故致创伤性出血休克而死亡);_______轻微受伤;两车均在事故中不同程度受损。莆田市局交警支队城厢大队认定______负事故全部责任，死者_____不负事故责任。

因本案交通事故，原告支付了死者______医疗费_______元、尸体费 _____元、闽______号车司机______医疗费______元，向____家属支付死亡赔偿金_____元、精神损害抚慰金_____元、丧葬费______元、误工费______元、住宿费______元、交通费_____元、被扶养人生活费______元。此外，原告还支付了 ______号货车修复材料费_______元、维修费______元、吊车拖车费________元、车辆鉴定费_______元。

原告于______年_____月____日为______货车向被告分别投保了机动车交通事故责任强制保险(简称“交强险”，赔偿限额为人民币______元)、机动车第三者责任保险(简称“三责险”，责任限额为人民币_____元，不计免赔率)和机动车损失保险(简称“车损险”，责任限额为人民币______元，不计免赔率)，保险期间为一年。本案交通事故发生在该保险合同有效期内，被告依法应当在交强险、三责险和车损险的责任限额内承担赔付责任。但是，保险事故发生至今，被告仍然未能依约在前述三险种的责任限额内向原告支付保险金。无奈，原告只能向贵院提起诉讼，恳请依法判如所请。

此致

__________人民法院

具状人:________

______年_____月____日

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