授 权 委 托 书
_____________劳动人事争议仲裁委员会:
你委受理的关于_________________________________________ 的劳动人事争议一案,依照法律规定,特委托_________________为我(单位)的代理人,参加本案仲裁活动。
委托代理人:
姓名: 性别: 年龄:
工作单位及职务:
经常居住地:
联系电话:
委托事项和代理权限如下(请在以下两项中选择其一进行勾选):
1、一般代理。□
2、代为接收法律文书;代为承认、放弃、变更仲裁请求,进行和解,提起反诉。□
委托代理人在委托权限范围内签署的有关文书我方均予以承认,并承担法律责任。
委 托 人(签名或盖章): 年 月 日
委托代理人(签名或盖章): 年 月 日