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科普一下!大病历书写范文,医疗纠纷院方陈述材料

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近期很多患方朋友私信林律师,医疗纠纷鉴定患方陈述材料应该怎样写,有没有模板可以参考,这部分朋友可能请不起律师代笔,林律师在这里给大家展示一份陈述材料,这是获得良好鉴定结果的,供大家参考,同时鉴定陈述材料也可以作为协商过程中向医院、医调委、卫健委陈述的材料。当然,因为陈述材料涉及非常专业的知识,而且重要性不言而喻,最好是由医疗纠纷专业律师代笔比较好。

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患方鉴定陈述

尊敬的鉴定人:

现在将原告在被告医院的治疗经过及被告的过错陈述如下:

一、 治疗经过:

原告亲属王某某因急性冠脉综合征于2021年11月5日被120从当地医院转入被告处急诊,14:33行心电图检查,情况紧急,门诊检查肌钙蛋白结果远超正常值,但一直没有收治住院,5个多小时在门诊没有有效作为,没有绿色通道紧急处理,终于盼望着直至20:00才办理入院手续,但是医生仍不紧不慢,并且非常没有自信,我们看着病情逐渐加重而被告无计可施万分着急,彻底丧失了信任,当晚23:08转入附近的某医科大学附属第一医院,诊断急性前壁心肌梗死、急性左心衰等,血氧饱和度下降,心源性休克,无法进行心脏造影及介入治疗,最终在6日01:00心律下降,抢救至01:57临床宣告死亡。死亡原因为急性前壁心肌梗死。

二、被告的过错:

1、抢救及治疗不及时,延误诊断及治疗时机。

根据当时心电图表现看,属于超急性期心梗表现,需要立即急诊再灌注治疗,溶栓或介入治疗,显然被告没有履行规范要求的直接义务,过错明显。根据急性心肌梗死诊断标准,临床症状、心电图、酶学或心肌坏死标记物升高三者有两者阳性即可,应尽早给予再灌注及其他相关治疗。根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》,症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和/或影像学检查结果,应尽早给予再灌注及其他相关治疗。患者5日急诊到达被告医院,在14:33 心电图提示心肌梗死、患者症状符合的前提下,只给予急诊对症处理,未及时办理入院,未尽早给予再灌注治疗。延误了治疗时机。

2、被告心电图检查不及时。

根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》,对有持续性胸痛症状但首份心电图不能明确诊断的患者,需在每15~30 min内复查心电图,对症状发生变化的患者随时复查心电图,与既往心电图进行比较有助于诊断。患者在5日14:33 急诊心电图:前间壁、下壁心肌梗塞。患者持续胸痛不缓解,此后一直未做心电图检测。对于本案患者,属于诊疗失误,未能及时做出诊断,错过最佳治疗时机。

3、符合PCI适应症,却未及时给予救治,单纯内科治疗,于挽救心肌无益,延误时间过长,增加死亡概率。

根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》,早期、快速并完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。应尽量缩短心肌缺血总时间,包括患者自身延误、院前系统延误和院内救治延误。患者从凌海市人民医院急诊转来,到达被告医院时距离胸痛发作开始时间只有5小时,且在凌海市人民医院已经给予阿司匹林负荷剂量。心肌再灌注策略:经救护车收治且入院前已确诊STEMI的患者,若 120 min 内能转运至 PCI 中心并完成直接PCI 治疗,则应首选直接PCI治疗,相关PCI中心应在患者到达医院前尽快启动心导管室,并尽可能绕过急诊室直接将患者送入心导管室行直接 PCI。患者具备PCI适应症的条件,但是被告医院并未在第一时间给予急诊PCI,院内救治延误。病历中缺少早期PCI手术治疗的书面建议材料,也提示被告在医患沟通中存在重大缺陷,直接影响了治疗进程的把控,与损害后果间存在因果关系。

4、忽视其他医院病历资料。

本案患者入被告医院前,已在某市人民医院就诊,该院转诊患者的原因正是诊断患者急性心肌梗死,需有条件医院进行急诊介入治疗,其在病历上明确载明患者诊断为急性心肌梗死,而被告忽视转诊病历资料,未引起重视,这是极度不负责任的表现。

5、内科治疗措施欠规范。

根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》,除非存在禁忌证如高出血风险,在直接 PCI前(或最迟在 PCI 时)推荐使用替格瑞洛。在替格瑞洛无法获得或有禁忌证时可选用氯吡格雷。被告医院在整个内科治疗期间,对于急性心肌梗死,未给予溶栓处理,未给予抗凝措施,导致心肌梗死加重,错过挽救濒死心肌的最佳治疗时机,导致患者出现急性心肌梗死加重并心衰死亡。

6、被告对心肌损伤标志物的检测不及时,导致诊断及治疗延误。

患者在被告医院第一次测肌钙蛋白I时间是5日15:03测定值为:0.047ng/mL,此时肌钙蛋白已经升高,被告医院未给予任何重视,仍未启动急诊溶栓或者PCI治疗。直至22:18测定值为:3845.6pg/mL,心肌梗死最终进展为心源性休克,院方的疏忽大意导致患者病情加重抢救无效死亡。

7、在已明确患者为心肌梗死的情况下,为患者使用地高辛违背药物使用禁忌,存在明显过错。

根据急诊病历记载,被告医生于11月5日17:31为患者肌肉注射地高辛5mg。根据患者在凌海市医院的心电图检查结果,已经诊断“急性心肌梗死”(被告处24小时出入院记录有记载),同时在被告处17:31前的心电图及心肌酶检查结果,均可以诊断患者存在心肌梗死。地高辛为中效强心剂,能有效加强心肌收缩,减慢心率,抑制心脏传导,从而增加心肌耗氧量。所以在心梗病人前24小时的急性期内是禁用地高辛的。被告在患者明确诊断心梗的情况下使用地高辛,存在明显过错。

8、病历书写不规范。

病历中存在书写违背基本规范情况,比如病历首页的出院时间为23时,但是出院记录中记载的出院时间为21时,前后记载相差了2个小时;急诊病历中记载就诊时间为14:39,心电图记载时间为14:33,存在矛盾,患者的基本就诊事实存在不确定,被告应当对此承担责任等。

三、因果关系分析:我方认为被告的过错与病人死亡间存在直接因果关系,理由如下:

1、被告的医疗行为过错非常明显和明确。

术前心电图检查不及时,未能及时做出诊断,错过最佳治疗时机;在心电图提示心肌梗死、患者症状符合的前提下,只给予急诊对症处理,未及时办理入院,未尽早给予再灌注治疗;同时在已确诊心梗的情况下,在急性期内使用地高辛,明显违背禁忌症;符合PCI适应症,却未及时给予救治,单纯内科治疗,于挽救心肌无益;对心肌损伤标志物的检测不及时,导致诊断及治疗延误,对于急性心肌梗死,未给予溶栓处理,抗凝力度欠佳,导致心肌梗死加重,错过挽救濒死心肌的最佳治疗时机,患者出现急性心肌梗死加重并心衰死亡。被告的一系列过错导致原告心肌梗死后抢救无效死亡,原告的损害后果与被告的过错具有直接的因果关系。

2、患者所患急性冠脉综合征系内科常见急症,国家具有明确的医学规范和治疗方法,比较成熟,因此评价被告过错程度具有明确的医学标准。

患者所患疾病无疑需要紧急处理,目前我国对早期心梗的治疗方法比较成熟,规范抢救的成功率非常高,积极抢救后成活率达到98%,但是本案被告延误了太多时间,丧失了宝贵的抢救机会,对此过错的评价我国医学规范中规定的比较明确,鉴于该病系常见病、多发病,治疗措施成熟,恳请鉴定专家评价被告责任大小时予以考虑。

3、被告的过错与死亡后果间存在的因果关系是直接因果关系。

根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》规定,急性ST段抬高型心肌梗死患者减少时间延误是实施再灌注的关键问题,尽量缩短首次医疗接触至介入治疗的时间和FMC至医院转出时间,从而大大减低院内死亡率,要求FMC至PCI时间小于90分钟,反观被告是明显违背以上规范明确的规定,这是造成最终病人死亡的直接原因;另外请专家结合积极抢救后成活率达到98%这一比例这个现实情况,充分说明了被告明知可为而不为,明知需要争分夺秒而不积极,没有体现作为专业医院的水平,让病人失去了本可以98%可能不会去世的机会,因此,本案的因果关系是明确的,医院的过错占有的原因力应当也是直接的,主要的责任,甚至从法律上讲是全部责任都不为过。

被告过错包括并不限于以上观点,请鉴定专家予以全面评估,给出客观、公正鉴定意见。

谢谢!

代理人:林某某

2022年5月16日