[聚焦]热点头条:郑州铁路局社保,医疗保险政策问答

一、参保人员转诊转院的办理方法

(一)转诊转院是指参保人员所患疾病在我局医疗保险定点医疗机构不能确诊或确诊后无条件治疗时，可申请向定点医疗机构以外的其它医疗机构转诊或转院。(二)转诊转院原则上是由下级医疗机构转上级医疗机构。当地铁路定点医疗机构诊治困难者应首先转往上一级铁路定点医疗机构，确有困难者可转往当地或省内有条件诊治的上级医疗机构或专科医疗机构。省内三级医疗机构仍然无法诊治的，可转往省外公立医疗机构。(三)办理转诊转院的参保人员，首先需由本人或家属在就诊的定点医疗机构提出申请，并由主治医生填写《郑州铁路局医疗保险参保人员转诊转院审批表》，科室主任签字后，经定点医疗机构医保办公室初审盖章，报局医保经办机构（指局社会保险管理处医疗保险科或洛阳工作站）批准后方可转诊转院。(四)未经批准的转诊转院，所发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

二、参保人员急诊抢救的办理方法

(一)急诊抢救是指参保人员患发病急骤、病情危重、需要紧急抢救才能维持患者生命的疾病时，可直接到就近的医疗机构救治，在非定点医疗机构救治的，其医疗费用按照基本医疗保险有关规定进行报销。(二)急诊抢救疾病范围1．急性脑血管疾病;2．由于各种原因导致严重呼吸困难;3．急性大失血性疾病;4．急性重症心血管疾病；5．急腹症(以紧急手术为准);6．各种原因导致急性休克、昏迷；7．严重急性中毒；8．中度以上烧伤；9．其他经专家认定属于急诊抢救范围的疾病。(三)在非定点医疗机构急诊抢救的参保人员，应及时将《急诊证明》、入院记录传真到局医保经办机构登记备案，报销时使用。备案手续办理要求在就诊后3-5个工作日内进行，过期不再补办。为了方便单位在医保经办机构所在地以外地市的保人员及时办理急诊抢救登记备案手续，单位医保管理人员可协助参保人员将有关材料传真到局医保经办机构办理登记备案手续，传真电话:郑州053-20211（市电0371-）。

三、基本医疗保险统筹基金

参保人员在一个年度内,因病发生的医疗费时，基本医疗保险统筹基金最高支付限额为6万元。

四、大额医疗费补充保险赔付办理方法

(一)大额医疗费补充保险是指参保人员在一个保险年度内,因病发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上并符合基本医疗保险范围的费用,进入商业保险支付大额医疗费补充保险,支付标准为个人负担10%,大额医疗费补充保险支付90%。大额医疗费补充保险年度内理赔最高限额为 30 万元。（二）从补充医疗保险基金中按人均190元提取大额医疗补充保险费，向省劳动和社会保障厅指定的中国人寿保险公司河南分公司投保。（三）参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后,医保信息系统自动进入大额医疗费补充保险支付程序,出院结算时参保人员只需支付大额医疗费补充保险政策规定的个人负担部分,其他费用由定点医疗机构同保险公司进行理赔结算。

五、自付医疗费补助费补助的条件和比例：

参保人员就医（包括门诊和住院，但不包括在定点药店购药所发生的费用）发生的医疗费，除基本医疗保险基金和大额补充医疗保险支付后的个人自付部分（不含自费部分），其自付医疗费年度内累计超过一定数额，按如下比例分段进行补助：1．参保人员自付医疗费累计在2001-5000元（含5000元），自付医疗费补助费补助40%；建国前参加工作的退休老工人补助80%。2．参保人员自付医疗费累计在5001-10000元（含10000元），自付医疗费补助费补助80%；建国前参加工作的退休老工人补助90%。3．参保人员自付医疗费累计在10000元以上，自付医疗费补助费补助95%；建国前参加工作的退休老工人补助98%。年度内自付医疗费补助费补助的最高限额为15万元。

六、参保人员医疗保险个人帐户的组成

1．职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户（缴费工资的2%工资中代扣）;2．用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分，按如下年龄段和比例划入职工个人帐户：45岁以下职工为本人缴费工资的1%;45岁以上（含45岁）职工为本人缴费工资2%;退休人员为本人上年度基本养老金的4.5%。

七、医疗保险报销比例一览表

八、门诊慢性病

（一）病种

1．恶性肿瘤

2．慢性肾功能不全

3．异体器官移植

4．急性脑血管后遗症

5．糖尿病

6．肝硬化

7．冠心病

8．高血压病

9．类风湿性关节炎

10．慢性支气管炎

11．慢性肺源性心脏病

12．结核病

13．精神分裂症

14．再生障碍性贫血

15．系统性红斑狼疮

16． 帕金森氏病

17． 肺间质纤维化

18． 慢性心力衰竭

19． 甲状腺功能亢进

20．强直性脊柱炎

21．血管性痴呆

22．肾病综合症

23．抑郁症（中、重度）

24．炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）

25．自身免疫性肝炎

26．血友病

27．骨髓增生异常综合症

28．高脂血症

29．前列腺增生（中、重度）

30．视网膜静脉栓塞

注：以下八种慢性病属重症慢性病，可每月到定点医院申报：

恶性肿痛、慢性肾功能不全、异体器官移植、冠心病、结核病、精神分裂症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮

（二）办理方法

1.每年根据局下发相关通知精神，通知申请门诊重症慢性病鉴定的参保人员，于规定时间前到本人自愿选择的定点医疗机构领取和填写《郑州铁路局参保人员门诊重症慢性病申请表》，并按照《关于规范我局在豫参保职工、家属门诊慢性病申报及鉴定工作的通知》（郑劳卫保函〔2004〕32号要求，提交有关病史资料，同时按每病种缴纳5元鉴定费。

2. 通知异地安置参保人员，按照《通知》的要求，上报门诊重症慢性病申报资料，于规定时间前集中上报局社保处医保科。

九、供养亲属医疗补助

（一）职工供养亲属认定条件

为规范我局补充医疗保险供养亲属医疗补助，根据国家有关规定，将认定供养亲属的办法明确如下：

1．职工（含在职职工、退休人员）的供养亲属，是指依靠该职工提供主要生活

2．职工的供养亲属，有下列情形之一者，可按规定申请享受我局供养亲属医疗补助。

（1）完全丧失劳动能力的。

（2）配偶男年满60周岁、女年满55周岁的。

（3）父母男年满60周岁、女年满55周岁的。

（4）子女未满18周岁的。

（5）职工和退休人员父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的。

（6）职工和退休人员子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的。

（7）职工和退休人员父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18 周岁的。

（二）补助标准

供养亲属因病住院（不含门诊）所发生的符合居民医保或新农合支付范围的医疗费用，除居民医保基金或新农合基金及大病保险基金支付后，剩余部分由企业补充医疗保险基金补助50%。一个年度内每位职工的供养亲属累计补助限额为5万元。

（三）办理方法

符合《郑州铁路局职工供养亲属认定办法》规定，且在当地参加城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险的职工供养亲属均可申请享受我局职工供养亲属医疗补助待遇。除新获得享受供养亲属医疗补助资格的供养亲属外，供养亲属医疗补助申请手续每年11月底前集中办理一次，中间不再补办。

（四）有关缴费

参加供养亲属医疗补助的供养亲属按每年每人50元的标准缴费。供养亲属医疗补助属共济性质，该费用一旦上缴，无论供养亲属是否享受医疗补助待遇，个人所缴费用均不退回。

十、负责异地安置退休职工的<异地就医备案>工作。

1.异地安置退休职工（指退休后回籍居住一年以上）将<郑州铁路局长期异地居住职工备案登记表>一式三份，分别选三家医院办理相关手续，办完手续后交劳人科。2.劳人科将相送资料上报局社保处医保科进行审批备案。

十一、社保卡补办流程

1.职工带身份证原件到就近的中国银行办理挂失销户手续2.职工带银行办理的挂失销户单、身份证复印件到两定机构服务窗口办理医疗帐户挂失等相关手续3. 河南省制卡完成后段劳人科通知车间领取（同时交工本费25元）