分享秘闻发布:职工门诊拟纳入医保报销,职工门诊共济宣传简报
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记者 赵彦辰
12月22日，临沂市人民政府新闻办公室举行新闻发布会。会上介绍了关于临沂市建立职工医保门诊共济保障机制和重特大疾病医疗救助制度的有关情况。记者了解到，2022年，临沂市全面深化医疗保障制度改革，减轻了参保群众看病就医负担、增进了民生福祉；职工普通门诊费用可以报销了、困难群众医疗救助待遇水平提升了、医保经办服务能力提高了，人民群众的获得感和满意度得到进一步增强。
职工普通门诊费用实现医保报销
2022年8月30日《临沂市建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》施行，标志着临沂市职工门诊统筹制度正式建立，从此临沂市参保职工在市内一级及以上定点医院发生的普通门诊费用，按规定可以由医保统筹基金给予报销。
统一门诊统筹报销政策。一级、二级、三级定点医院累计起付线分别为200元、400元、800元，政策范围内报销比例为一级70%、二级60%、三级50%，退休人员再提高5个百分点（分别为75%、65%、55%）。一个自然年度内，普通门诊统筹最高支付限额为每人1500元（2022年制度实施起计算，限额每人750元），今后将根据制度实施情况和基金承受能力，适时提高最高支付限额，进一步提高门诊保障水平。
扩大个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保职工在定点医药机构发生的个人负担的政策范围内自付医疗费用，还可以扩展用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加城乡居民医保、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。
困难群众医疗救助待遇大幅提升
为进一步完善医疗救助制度，提高重特大疾病综合保障水平，《临沂市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》将于2023年1月1日起施行，重点从以下四个方面提高困难群众医疗救助水平。
扩大了医疗救助对象范围。主要包括以下六类困难人员：特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，以及因病致贫重病患者（是指未纳入前五类救助对象范围但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者）。具有上述多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。
实现了救助对象资助参保。对救助对象参加居民医保个人缴费部分，由医疗救助资金实行分类资助，其中对特困人员给予全额资助（2023年每人350元）；对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象等四类人员给予定额资助（2023年每人150元），个人缴费标准与定额资助的差额部分由县区财政给予补助，也就是这些困难人员参加居民医保个人不需缴费。
增强了大病保险减负作用。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险报销实行倾斜优惠政策，其大病保险年度起付线比我市普通参保居民和职工降低50%，分段报销比例分别提高5个百分点，取消大病保险年度最高支付限额和大病保险特药起付线。
强化了医疗救助托底保障功能。按照先保险、后救助的原则，救助对象在定点医药机构发生的住院和门诊慢特病费用，经基本医保、大病保险等报销后的政策范围内个人负担费用，按规定全部纳入医疗救助保障范围，住院和门诊慢特病共用年度医疗救助限额。
医保经办服务能力进一步提高
经办管理服务更规范。实施医疗救助对象信息动态管理，分类健全因病返贫和因病致贫双预警机制，确保符合条件的困难人员及时纳入救助范围。
医保报销更便捷。对经基层医疗卫生机构首诊转诊的特困人员、低保对象、返贫致贫人口三类救助对象，在市域内定点医疗机构住院实行“先诊疗、后付费”，全面免除住院押金。加快推进一体化经办，实现医疗救助费用联网直接结算，有效解决群众跑腿垫资等问题。