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本案例（2020）辽0703民初95号】

基本案情

• 案发经过

2008年6月20日，刘英（化名）在某保险公司处投保了【重大疾病保险】，保险金额10万元，已经投保12年。

2018年，刘英经常感到身体不适，经常出现头晕、耳鸣、血压不稳等症状，于当年10月19日在医院CT检查颅内占位性病变，为了进一步确诊于11月在首都医院进行诊治，经做核磁共振确诊为鞍结节脑膜瘤。

刘英因主治医生态度、水平以及惧怕开颅手术等原因未同意开颅手术并办理出院，回家治疗。但是回家之后头晕症状加重，视野缺损，无力发抖运动受阻，又回到首都医院住院治疗。

2019年9月2日，刘英进行了神经内镜下经鼻腔-鞍结节脑膜瘤切除术（无需开颅）。住院治疗16天，花费医疗费用7万元。出院诊断为“鞍区脑膜瘤”。

保险公司认为刘英未进行开颅手术不符合理赔条件为由拒绝理赔，刘英认为脑良性肿瘤属于重大疾病险的理赔范围，保险公司拒赔无事实和法律依据，于是刘英起诉至法院。

【/鞍结节脑膜瘤】：鞍结节的脑膜瘤是比较严重的。鞍结节的脑膜瘤与视神经、视交叉、双侧的颈内动脉以及海绵窦距离都比较近，肿瘤在生长的过程中有可能会侵犯到这些重要的血管、神经结构，引起比较严重的后果。患者常常有视力下降、视野缺损、动眼神经麻痹等表现。

法院审理

• 被告保险公司辩称

1、 本合同所指的重大疾病良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须满足下列至少一项条件：

(1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；

(2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

2、 原告刘英于2019年9月5日在全麻下行神经内镜下经鼻腔鞍结节脑膜瘤切除术，治愈出院。根据保险合同约定，良性肿瘤需达到已经引起颅内压增高的程度，并须满足至少一项条件，原告的病症没有进行开颅手术或是脑瘤放射性治疗，所以原告的病症没有达到重大疾病标准。

3、 在与投保人订立保险合同时，保险公司已经向刘英说明合同条款的内容，刘英已阅读保险条款并以书面签字方式确认，“保险责任范围”条款有效，被保险人刘英所患疾病不属于本案所涉保险合同的保险范围，因此不予赔付是符合合同约定的。

法院判决

本案争议焦点为刘英所患疾病是否符合《保险合同》中对重大疾病的赔付标准？

• 裁判要旨

1原告刘英所患疾病经医院诊断结果为“鞍区脑膜瘤”并经过了鼻腔-鞍结节脑膜瘤切除术，该疾病及手术事实上已经对刘英的生命健康造成重大损害，符合一般投保主体在投保重大疾病保险时的合理预期和真实意图。

2、其未进行开颅手术系因为医疗水平的提高有更佳手术方案，无需强行进行开颅手术，近十年前拟定的保险理赔条件于今日应该做出更加合理的解释，如此也符合人身保险行为的宗旨及体现的人文关怀。因此，被告保险公司的理赔条件已经成就，本院对被告的辩解不予采信。

最终判决：被告保险公司给付原告保险金10万元

-THE END-

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