[聚焦]热点:企业合同纠纷代理词,民间代理词原告范本

尊敬的审判员：

钱XX起诉XXXX保险股份浙江省分公司保险纠纷一案（2022浙XXXX民初XXXX号），本人接受XXXX保险股份浙江省分公司（以下简称“我方”）的委托，发表代理意见如下：

一、保险合同合法有效，权利义务受法律保护

1、原告所在的公司为其投保了人保寿险团体意外伤害保险，以及附加意外伤害团体医疗保险和附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险。保险合同的权利义务约定清晰，不存在争议。

2、投保时，我方已按法律规定履行了对保险责任、责任免除、特别约定等条款的说明义务，投保人也在投保资料上加盖了公章，确认已阅读过投保提示，确认销售人员已经向其明确说明过保险责任、责任免除、特别约定等条款。《保险法司法解释二》第13条规定，投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。

因此本案双方的权利义务约定清晰，我方履行了法定的说明义务，保险合同中的保险责任、责任免除、特别约定等条款均生效，保险合同受法律保护。

二、保险合同约定的医疗费赔付规则

关于主险的伤残保险金，以及附加险中的住院定额保险金，双方已无争议。本案的争议在于附加险中医疗费的赔付金额。依据附加意外伤害团体医疗保险合同，医疗费的赔付规则如下：

1、医疗费的赔付限额

根据投保单的约定，623名被保险人的合计保险金额为6230万，即人均10万。因此本案医疗费的保险金额即赔付限额为每人10万。

2、医疗费的赔付范围

根据附加意外伤害团体医疗保险合同2.3条款，医疗费的赔付范围是“合同签发地社会基本医疗保险支付范围”。本案的合同签发地是浙江，因此浙江省基本医疗保险范围外的医疗费用不在本附加合同的保障范围之内。

3、医疗费的赔付办法

根据附加意外伤害团体医疗保险合同2.3条款，最终的医疗费赔付，应在“合同签发地社会基本医疗保险支付范围”的基础上，扣除约定的免赔额，再按约定的给付比例进行赔付。根据投保单特别约定第1条，本案的免赔额为0，赔付比例为90%。

因此本案的医疗费赔付规则，保险双方约定清晰，不存在争议。

三、原告实际的医疗费用和我方的核查结果

1、浙江省的基本医疗保险政策

依据《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（2021版），医疗服务项目分“甲类”和“乙类”。“甲类”项目指临床必须、安全有效、费用适宜的项目，使用“甲类”项目发生的费用，按基本医疗保险有关规定支付。“乙类”项目指基本医疗保险支付部分费用的项目，主要是一些临床必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的项目，使用“乙类”项目发生的费用，先由参保人员个人先行自付一定比例后，再按基本医疗保险规定支付。

2、我方的核查原则

对照浙江省的基本医疗保险政策，我方逐项核查了原告提交的医疗费用清单。我方的核查原则为：对于甲类药，我方在费用清单上未作标注；对于乙类药，按医保政策应由当事人自担部分金额，我方在费用清单上标注了当事人的自担金额；对于丙类药，按医保政策应由当事人自担，我方在费用清单的对应项目上标注了“x”。我方的核查结果详见《原告的医疗费用明细清单》。

3、我方的核查结果

经核查，原告提交的医疗费用里包含了门诊、药品、床位、检查、其他医疗、手术、护理、材料、治疗等九个类别的基本医疗保险外的医疗费用，合计为6134.4元，详见《理赔审核批单》。

经进一步核查，在上述医保外费用中，乙类药的自负金额为2240.56元，丙类药的自负金额为3893.84元。在丙类药中，还包含了在基本医保范围内没有同类服务的床位费320元、伙食费602.4元、陪客费34元（合计956.4元），详见《丙类药清单》。

《丙类药清单》是应庭审要求，对《原告的医疗费用明细清单》的归类整理，不是我方提交的新证据。

四、本案的裁判不应适用《保险法司法解释（三）》第19条

1、《保险法司法解释（三）》第19条的适用前提，是“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用”。但是本案的保险合同只是在保险责任范围时参照了基本医疗保险的支付范围，但又变更了具体的费用核定办法（扣除约定的免赔额，再扣除一定的比例）。因此本案的保险合同实质上是自定了医疗费用的核定标准，所以本案的保险合同不属于该条司法解释规治的情形，该条规则在本案的裁判中应排除适用。

2、该条规则模糊不清，实务层面亦不具有操作性。所谓的“同类”，是指性质相同，或是成份相同，还是作用相同，没有一个明确的标准，导致保险公司举证困难。另外在实务中，首先会为病人选用医保范围内的药品或服务，在医保范围内没有相应的药品或服务时，才会在医保范围外开单，这是的医德。所以很多医保范围外的药品或服务，本身就没有医保范围内的同类药品或服务可用于价格对比，导致保险公司从源头上无法举证。

3、保险合同是最大诚信合同，最大诚信原则既约束保险人，也约束投保人和被保险人。双方在平等自愿的基础上签订了保险合同，保险条款明确约定,医疗费用的赔付前提是合同签发地基本医保的支付范围，投保人已签字确认,双方形成了合意，保险公司当然有权扣除非医保用药不赔。该做法完全符合合同的意思自治原则，也符合保险领域的最大诚信原则。如果强制适用《保险法司法解释（三）》第19条而违反了上述原则，会造成秩序的混乱，诚信的缺失，损害保险人的利益，损害保险行业的公信力。

因此本案的判决应结合本案的具体情形，严格执行保险合同的约定，尊重合同双方的意思自治，维护保险业的最大诚信原则，将《保险法司法解释（三）》第19条排除适用。

五、原告可获赔偿的医疗费金额

1、遵照保险合同约定，原告的医疗费只能获赔30667.91元，我方已经履行了保险责任

按保险合同的约定，医保外的费用不属于本案的保险责任范围，理赔时按合同约定应予以剔除。原告提交的总医疗费用为40209.86元，剔除基本医疗保险外的医疗费用6134.4元，再扣除零免赔，再乘以90%的赔付比例，本案实际的可赔付金额为30667.91元。

本案我方已向原告支付了273067.9元的保险金，其中包括了医疗费用30667.91元，具体可见《理赔审核批单》。可见我方已按保险合同的约定，完整地承担了保险责任。

2、即便适用《保险法司法解释（三）》第19条，原告的诉求也不能得到全额支持

退一步讲，本案即便适用了《保险法司法解释（三）》第19条，合同约定的90%的赔付比例仍应得到支持。此外，对于没有医保同类服务的丙类费用，可视为医保内的同类费用为零，我方仍有权主张全额剔除。另外对于乙类药的自负金额，其本质是实际支付和医保支付的差额，该差额可视同为医保同类服务之外的费用，按司法解释的精神也应予以剔除。

因此本案的总医疗费用40209.86元，剔除2240.56元的乙类药自负金额，再剔除956.4元的无医保同类服务的丙类费用，再乘以90%的赔付比例，本案实际的可赔付金额为33311.61元。鉴于我方已经赔付了30667.91元，只需再赔付2643.7元。

综上所述，本案保险双方的权利义务约定清晰，保险条款不存在争议。我方请求按合同意思自治和最大诚信原则排除适用《保险法司法解释（三）》第19条，驳回原告的全部诉讼请求。退一步讲，本案即便适用了《保险法司法解释（三）》第19条，我方只需再向原告赔付2643.7元即可。恳请法庭公正裁决。