[聚焦]百科发布:原告借贷纠纷判决书,借款法院判决书

文书名称：原告与被告保险合同纠纷一审民事判决书

案号：（2022）京0105民初3528号

承办人：民事审判三庭副庭长 孙璟钰

案情简介

本案为投保人通过网络平台投保人身保险后发生保险事故，向保险公司申请理赔，保险公司拒赔而引发的纠纷。保险公司应诉后认为，投保人在投保时未履行如实告知义务，且被保险人就诊的其中一家医院不属于保险合同约定的医疗机构范围，故不予理赔。法院经审理认定，投保人不存在未如实告知情形，且被保险人就诊医院属于保险合同约定的医疗机构范围，故判决保险公司支付保险金。

评选理由

“投保人是否未履行如实告知义务”及“被保险人就诊医疗机构是否属于保险合同约定范围”为人身保险合同纠纷中常见的争议焦点。本案判决书围绕上述争议焦点，从法理、法律规定、合同约定三方面进行全面剖析，在确定应予理赔的情况下对双方争议的费用金额进行分类阐述、分别计算，查明与认定部分相互呼应、逻辑清晰、说理透彻、一气呵成，解决了此类争议的法律适用问题，形成了“解决一件，影响一类”的示范效应，对保险行业在医疗险业务方面的发展具有示例规范作用，展现了商事审判保障服务金融发展的理念及商事法官精准运用法律的能力。

文书摘录

关于原告在某康复医院呼吸内科的诊疗是否属于保险条款“（4）非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构”约定的范畴。

首先，关于双方是否将该上述条款作为约定医疗机构的条件之一。《保险法解释二》第十四条第（一）项规定：投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准。案涉保险对于医院及医疗机构的范围的描述分别在以下三部分出现：第一，在投保流程中对医院的定义部分；第二，在电子保单特别约定部分；第三，在保险条款保险责任定义及9.6释义部分。其中投保流程中对医院的定义与保险条款9.6释义内容一致，电子保单特别约定部分与保险条款保险责任定义中“中华人民共和国境内二级或二级以上公立医院的普通部”内容一致。按照上述法律规定，对于案涉医院的定义应以投保流程中对医院的定义为准，即需满足“非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构”。其次，关于如何理解上述条款中“非主要作为康复医院”的内容。《中华人民共和国民法典》第四百九十八条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。被告主张原告在某康复医院呼吸内科属于“主要作为康复医院”，而原告认为其就诊的某康复医院虽然名字中含有康复医院字样，但不能据此认定属于上述条款中的“主要作为康复医院”，因其在该医院呼吸内科的就诊属于治疗疾病，并非主要为康复。本院认为上述情形属于双方对格式条款的理解发生争议的情形。“非主要作为康复医院”并无法律上的规定，案涉保险条款中亦未对“非主要作为康复医院”的内容进行解释或定义，故从通常理解角度确存在案涉双方不同的理解，此为其一。其二，从条款整体解释及目的解释上看，“非主要作为康复医院”系与“诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒等”并列，系从机构功能及被保险人就诊目的角度对就诊机构的范围进行限定，并非仅从名称上的限定，即该条款所欲排除的医疗机构系指被保险人为疾病治疗后的康复或非为疾病治疗而选定的机构。故在该格式条款存在两种解释的情况下，应当作出不利于格式条款提供方，即被告的解释，按照原告对该条款的理解进行解释。再次，依据某医学中心出具出院的介绍信内容可知，原告从该院出院系转院，即听从该院建议转至康复医院进行进一步治疗，且转院时气切处仍需呼吸机辅助呼吸。某医学中心系符合涉案保险合同约定的医疗机构，原告根据该医院建议转至某康复医院进行治疗亦属于保险合同约定到指定医疗机构就诊的情形。综上，原告在某康复医院呼吸内科诊疗属于保险合同约定的范畴，其在该医院所支出的费用，应由被告承担保险责任。