甲方：向××，男，×族，务工，初中文化，19××年×月×日出生，公民身份号码××，住址××，现住××，联系号码××。

委托代理人：范××，男，××律师事务所律师。律师执业证号××，联系号码××。代理权限为特别授权。

乙方：叶××，男，×族，19××年×月×日出生，公民身份号码××，住址××，现住××，联系号码××。

20××年×月×日，甲方为乙方工作时，因触电导致全身多处烧伤、左上睑皮肤挫裂伤、两肺上叶多发肺大泡、左额部头皮血肿。甲方受伤后，乙方将其送到××人民医院治疗，住院××天，现已治疗结束。约伤残×级。

现就赔偿（或补偿）之事，甲乙双方在平等协商、互谅互让的基础上自愿达成本协议。

一、赔偿（或补偿）金额

（一）医疗费用：乙方已支付甲方就医期间的医疗费用人民币××元。其中，××元交给医院，××元现金交给甲方。

（二）其他费用：乙方还应付给甲方残疾赔偿金、误工费、被扶养人生活费（其中父亲向×江××元，女儿向×玉××元 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．）、住院期间伙食费、营养费、护理费、交通费、精神抚慰金等××元。20××年×月×日，甲方已收到人民币现金××元（或者通过××银行汇入，卡号××），但乙方尚欠甲方××元。

二、欠款支付时间及方式

乙方应在 20××年×月×日之前，将上述欠款汇给甲方（××银行，卡号××）。

三、违约责任及解决争议方式

（一）如果乙方不能按时付清欠款，则应自本协议签订之日起，未付的欠款按协议成立时一年期贷款市场报价利率四倍的标准支付年利息。协商不成时，可在原告方人民法院提起诉讼，败诉方应承担诉讼费，并向胜诉方支付合理的律师代理费、误工费等费用。

（二）本协议为一次性终结处理协议，甲乙双方各应以此为据，全面切实履行本协议，今后甲方身体或精神出现任何问题均与乙方无关，其他任何问题双方从此互不追究。任何一方不可无理取闹，不可误以为签订本协议存在重大误解，显失公平，欺诈、胁迫，乘人之危等情形，而要求撤销本协议。

本和解协议一式两份，甲乙双方各存一份。

甲方（签名指印）：

乙方（签名指印或单位盖章）：

202 年 月 日

提示：一、调解协议可参考本和解协议制作，但需经人民调解员签名并加盖人民调解委员会印章。二、根据民法典第四百六十四条、第四百六十五条、第四百七十条，人民调解法第三十一、第三十二条的规定，协议即合同，依法成立的协议受法律保护，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自已的义务，不得擅自变更或者解除协议。不要碍于情面而不写违约责任，违约责任主要是为了促使履行协议义务。当事人之间就协议的履行或者协议的内容发生争议的，一方当事人可以凭该协议向人民法院提起诉讼。三、残疾赔偿金、误工费等主要赔偿项目都要写明，被扶养人生活费每人多少也应写清楚，以免日后发生纠纷。四、雇主应强化安全生产和风险防范意识，可以在支付宝或者平安保险官网、中民保险网等网站中搜索“雇主责任险”进行投保。这样，既能减轻雇主的经济负担和赔偿压力，又能使雇员得到经济上的赔偿和精神上的慰藉，促进社会和谐稳定。